afbeelding geboortekaartjes

Anticonceptiecounseling voor migranten

Verloskundigen kunnen een belangrijke rol spelen in het voorkomen van onbedoelde zwangerschappen. Verloskundigenpraktijk Ella in Den Haag laat dat goed zien. De praktijk is gevestigd in Medisch Centrum Medicaya op de rand van de Schilderswijk en Transvaal. Op deze locatie komen bijna uitsluitend vrouwen en mannen met een migratieachtergrond. Juist voor de deze groepen kan de rol van de verloskundige het verschil maken, vertelt verloskundige Astrid van der Duijs.

Interview met verloskundige Astrid van der Duijs. 23 november 2018.

Witte bril

In Medisch Centrum Medicaya in Transvaalkwartier zijn naast verloskundigenpraktijk Ella ook een apotheek, kraamzorg, fysiotherapie, tandarts en een huisartsen gevestigd. Op naambordjes in het pand zijn geen Nederlandse namen te ontdekken. De meeste zorgverleners hebben een migrantenachtergrond. De verloskundigen niet. ‘Dat heeft voor- en nadelen’, meent Astrid. ‘Het nadeel is dat je altijd kijkt door je witte bril. Maar wij kunnen ook mensen uit hun culturele percepties halen.’

Laagdrempelig

De goede samenwerking van de verloskundigen van Ella met gynaecologen en echoscopie draagt bij aan goede en laagdrempelige zorg voor deze vrouwen. Daarnaast verzorgt Ella in samen werking met het Centrum Seksuele Gezondheid sinds kort Sense-spreekuren voor jongeren tot 25 jaar. Na het wegvallen van de CASA-kliniek in Den Haag heeft de GGD aan Ella gevraagd om Sense-spreekuren te gaan verzorgen. De verloskundigenpraktijk bereikt namelijk een groep vrouwen die de GGD niet bereikt. De clientèle van Medisch Centrum Medicaya en Ella zijn immers bijna 100% allochtoon, met wel 32 nationaliteiten. De grootste groep is van Turkse, Marokkaanse, Bulgaarse, Griekse en Poolse afkomst. Reclame maken hoeft Ella niet te maken; via mond-tot-mond reclame weten de vrouwen de praktijk te vinden.

Meer dan verloskundige zorg

Het bijzondere aan deze verloskundige praktijk is dat ze niet alleen de verloskundige zorg bieden, maar ook de zorg daarbuiten. ‘We bieden ook ondersteuning na een miskraam’, vertelt Astrid. ‘En we hebben bijvoorbeeld een babycoach, voor ouders met een huilbaby. Het is juist mooi dat wij dit kunnen doen, omdat we de vrouwen al kennen.’ In de verloskundige zorg van Ella is anticonceptiecounseling een belangrijk onderdeel. ‘En daarmee heb je het vanzelf ook over seksualiteit’, zegt Astrid. ‘Anticonceptie is voor deze groep een relatief laagdrempelig onderwerp om bij ons aan te kloppen. Maar vaak speelt er meer achter een anticonceptievraag.’

Raak ze niet kwijt

Dat aankloppen kun je letterlijk nemen. Tijdens het gesprek met Astrid staat er daadwerkelijk een vrouw aan de deur die graag een spiraaltje wil laten plaatsen.  Ze kan binnen een uurtje terecht, er wordt tijd voor gemaakt. Astrid: ‘Bij deze groep is het belangrijk dat je zo snel mogelijk op de hulpvraag inspeelt. Als je ze niet meteen kunt helpen, of als ze eerst met een recept naar de apotheek moeten, komen ze misschien niet terug. Bij elke stap die ze moeten nemen kun je ze kwijtraken. Dat betekent dat we flexibel moeten zijn, en kijken wat iemand nodig heeft. Daar zijn we creatief in. Een keer hadden we pas laat in de middag tijd. Mijn collega had nog een bon liggen voor een uurtje gratis floaten, die hebben we aan deze vrouw meegegeven om de tijd door te brengen’, lacht Astrid. ‘We hebben ook geregeld met de apotheek hier beneden dat ze spiralen en hormoonstaafjes altijd op voorraad hebben’, vervolgt ze. ‘Natuurlijk kijken we goed naar het medische dossier van iemand, of bepaalde anticonceptie voor een vrouw complicaties met zich mee kan brengen. Dan bellen we even met de huisarts beneden, want de vrouwen die hier komen hebben de huisarts ook hier.’

Anticonceptievraag

Anticonceptie speelt juist in deze verloskundigenpraktijk een belangrijke rol. ‘Vooral Turkse en Marokkaanse vrouwen hebben vaak pas een anticonceptievraag als ze al kinderen hebben. Ook jonge meiden gaan pas aan de anticonceptie als ze al bevallen zijn. Of ze bellen net voordat ze gaan trouwen de huisarts voor anticonceptie. Maar dat zijn vaak hoger opgeleide vrouwen van de tweede of derde generatie. In principe hebben ze geen seks voor het huwelijk, maagdelijkheid is heel belangrijk. Ook hoger opgeleide vrouwen willen aan deze verwachting voldoen.’

Geen pil

Wat voor anticonceptie willen deze vrouwen dan? ‘Soms weten de vrouwen al welke anticonceptie ze willen, vaak doordat ze goede verhalen hebben gehoord van anderen’, vertelt Astrid. ‘Niemand komt om de pil vragen. En veel vrouwen willen niets in of rond de vagina. Soms vragen ze expliciet om het hormoonstaafje. Laatst kwam een stel hier en de man liet een plaatje zien van de Implanon. Of we die bij zijn vrouw wilden plaatsen. Maar het is belangrijk dat vrouwen anticonceptie kiezen die bij hen past en geschikt is voor dat moment in hun leven. Voor kwetsbare vrouwen komen we meestal wel uit op langwerkende anticonceptie.’

Menstrueren is wenselijk

Over het spiraaltje bestaan misverstanden, vertelt Astrid. ‘Sommigen denken dat je daarmee een soort abortus doet, oftewel het vruchtje doodmaakt. Maar als je uitlegt hoe het zit, willen ze het vaak wel. Het koperspiraal is populairder dan het hormoonspiraal, omdat je met het koperspiraal blijft menstrueren. Dat wordt gezien als een reiniging van het lichaam. Ook vinden het vrouwen het wel prettig dat ze menstrueren, soms ook omdat ze op die dagen meestal geen seks hoeven te hebben. Zeker vrouwen die voor een huwelijk uit het land van herkomst worden gehaald zijn erg ingesteld op het behagen van hun man. Net als hier in de jaren 50.’

‘Wat kost het?’

En andere anticonceptiemiddelen, zoals het condoom, zijn die geen optie? Astrid: ‘De man gaat over het geld, en anticonceptie kost geld. Dus als we met een vrouw anticonceptie bespreken, krijgen we vaak de vraag: ‘Wat kost het? Ik moet het eerst aan mijn man vragen’. Het hormoonspiraal is duur, 150 euro, en het koperspiraal 70 euro. Condooms zijn sowieso niet populair. Vaak horen we ook: ‘Mijn man let wel op.’ Oftewel: die gaat voor het zingen de kerk uit. Sterilisatie is onder allochtonen niet erg bespreekbaar. Vrouwen moeten er zelfs om lachen als je dat noemt.’

Informatie in eigen taal

Astrid vertelt dat ze anticonceptie proactief ter sprake brengen tijdens de zwangerschap, in het kraambed en bij de nacontrole van een bevalling. Maar hoe geven ze dan informatie over anticonceptie in al die talen? ‘We gebruiken Zanzu.nl, waarop in veel talen informatie staat over het lichaam, seksualiteit en anticonceptie. Maar niet iedereen kan de eigen taal lezen. Soms komt er iemand van de Turkse kraamzorg hier in het pand vertalen, soms ook huren we een tolk in. Maar dat is heel duur. Als vrouwen geen Nederlands spreken en hun man wel, nemen ze hem wel eens mee naar controleafspraken. Maar ik weet nooit of de man het goed vertaalt.’

De man nam de pil

Een anekdote van Astrid: ‘Er kwam eens een stel waarvan de vrouw zwanger was. De man begreep niet hoe dat nou toch kon, hij nam immers elke dag de pil. Hij sprak Nederlands en zijn vrouw niet. Waarschijnlijk heeft de huisarts hém destijds aangekeken bij het geven van uitleg over het gebruik van de pil, en heeft de man daardoor de informatie op zichzelf betrokken. Informatie komt dus niet altijd goed aan bij mensen die de taal niet goed spreken.’

Ambivalente kinderwens

Vrouwen die naar Nederland zijn gehaald laten het aan de man over of er kinderen komen of dat er anticonceptie wordt gebruikt. Astrid: ‘Er komen meer onbedoelde zwangerschappen voor binnen huwelijken of relaties dan daarbuiten. Afgelopen maand hadden we vijf zwangerschappen die niet bedoeld waren, dat vind ik wel veel.’ Ze ziet dit bij verschillende groepen en met verschillende redenen: geen geld aan anticonceptie willen uitgeven, gebrekkige kennis, onzorgvuldigheid en een ambivalente houding tegenover het moederschap. Ook ziet ze dat deze vrouwen niet altijd voor zichzelf kunnen opkomen qua bescherming tegen zwangerschap. ‘En als je niet goed weet wat je met je leven wilt, en een ambivalente kinderwens hebt, is een onbedoelde zwangerschap niet het einde van de wereld. Het biedt voor sommigen ook een financiële zekerheid, want je krijgt dan kinderbijslag. Tienermeiden die zwager raken komen vaak uit een gezin waar de moeder ook alleenstaand was, en die hebben gezien hoe je rond kunt komen met weinig geld.’

Beperkte kennis

Maar ook de beperkte kennis van het lichaam en hoe je zwanger wordt is vaak beperkt. ‘Vrouwen die zichzelf nog nooit hebben gezien van onderen, en zich daar niet aan durven raken. We zien vrouwen die moeilijk kunnen geloven dat ze zwanger kunnen worden’, vertelt Astrid. ‘Ook leven er nog onjuiste ideeën, over het maagdenvlies bijvoorbeeld. De jongere migranten die hier naar school zijn geweest hebben daar misschien wel voorlichting gehad, maar wat moeders en tantes zeggen weegt zwaar’.

Kloppend hartje

Als een zwangerschap ongewenst is, is abortus voor veel migranten geen optie. Vrouwen uit voormalig Oostbloklanden en Bulgarije kiezen vaker voor een abortus dan anderen. ‘Als er nog geen kloppend hartje is, is het voor sommigen nog een optie om de zwangerschap af te breken’, legt Astrid uit. ‘Dan willen ze zo snel mogelijk naar een abortuskliniek. Als dat wel het geval is, zit er al een geest in het vruchtje, is het idee. Maar er is een verplichte juridische bedenktijd van vijf dagen om een abortus te kunnen laten doen. Die gaat in na het bezoek aan de abortuskliniek of de huisarts. We merken dat huisartsen toch vaak sturend zijn in het al dan niet afbreken van de zwangerschap, vanuit hun eigen achtergrond. Wij zijn voor het welzijn van de vrouw; zij moeten bepalen of een kind in hun leven past of niet.’

Terug bij af

Astrid vertelt over een vrouw uit Marokko met kinderen die al op de middelbare school zitten. Ze had net mbo-niveau 2 gedaan en een baan gevonden in het ziekenhuis. Daar was ze heel blij mee en trots op. Toen raakte ze onbedoeld weer zwanger. ‘Ze was helemaal ontdaan; abortus was geen optie voor haar, dus ze moest haar baan opzeggen. Voor haar gevoel was ze weer terug bij af.’

In het kraambed

Volgens Astrid is de meest effectieve gelegenheid om over anticonceptie te beginnen, als een vrouw nog in het kraambed ligt. ‘Ze heeft net een bevalling achter de rug en vaak lopen er al andere kinderen rond. Dan staat ze vaak ook wel open voor langwerkende anticonceptie. Bij borstvoeding kan de minipil voorgeschreven worden, maar dat is voor deze vrouwen soms lastig; het vergt een nauwkeurig tijdstip van innemen elke dag. Na 6 weken nodigen we de vrouw altijd uit voor een nacontrole na de bevalling. Dan bespreken we anticonceptie ook, maar dit moment is eigenlijk te laat. We zouden liefst na de 8 dagen kraamzorg nog een keer langs gaan om die vrouwen aan de anticonceptie te krijgen. Maar vaak moeten de mannen daar dan wel bij betrokken worden. Zij houden zich niet met de kinderen bezig, maar hebben wel de belangrijkste stem in of er kinderen komen of niet, en of ze voor anticonceptie willen betalen. Mijn boodschap richting stellen is altijd: ‘Bepaal samen hoeveel kinderen je wilt. En probeer ook samen te plannen wanneer het tijd is voor een volgend kind.’ Ik zou wel voorlichting aan mannen willen geven, ook over soa. Maar dat zou door een man moeten gebeuren.

De man bepaalt

Vrouwen willen soms geen kinderen meer, maar hun man wel. Als je dan als vrouw geen familie hebt in Nederland en het klikt niet met de schoonfamilie, dan heb je het zwaar. Er was een keer een vrouw die wel nog een kind wilde en de man niet. Ze raakte toch zwanger, en de man wilde niets met het kind te maken hebben. Heel schrijnend.’ Maar het omgekeerde gebeurt ook, is de ervaring van Astrid. ‘Je hebt ook hele assertieve vrouwen hoor. Zo was er een vrouw die boos werd dat haar man als een sulletje bij de bevalling stond. Die man heb ik zelf de baby laten aanpakken bij de geboorte. Dit deed enorm veel voor zijn man-zijn en vaderrol, en tegelijk ook voor de gelijkwaardigheid in hun relatie.’

Peerdruk

Als je kwetsbaar bent en je overgeleverd voelt, weegt de peerdruk zwaar, ziet Astrid. ‘Maar er zijn ook vrouwen die hun weg wel vinden, ondanks hun cultuur. Als je kijkt naar stellen van de tweede of derde generatie die allebei in Nederland geboren zijn en allebei een baan hebben, die verschillen nauwelijks van autochtonen. Maar als één van beiden uit het buitenland komt wel. Dan merk je strubbelingen in de relatie, en een gebrek aan assertiviteit bij de vrouwen. Maar er zijn ook hoogopgeleide, hele religieuze vrouwen die het oude nog heel erg willen behouden.’

Wat vindt zij belangrijk?

Voor het bereiken van migrantengroepen in het voorkomen van onbedoelde zwangerschap is het volgens Astrid belangrijk dat je de tijd neemt om in gesprek te gaan over anticonceptie en het ontkrachten van mythes. ‘Kijk wat er speelt, maak er een onderwerp van. Geef informatie op momenten dat mensen daar ontvankelijk voor zijn: in het kraambed, en bij de nacontrole. Laat de vrouw vrij praten over wat zij belangrijk vindt met betrekking tot haar lichaam: wel of niet iets erin, wel of niet menstrueren, wel of geen extra hormonen. Dan kom je samen tot een methode die voor haar goed kan werken.’

Verloskundige is de specialist

‘Het kost ons extra tijd’, geeft Astrid toe, ‘en daar krijgen we niet allemaal voor betaald. We krijgen hooguit ‘achterstandsgeld’, een extra vergoeding op basis van dit postcodegebied. We moeten hier wel iets mee richting verzekeraars, willen we onze zorg borgen. Wij als verloskundigen zijn de specialisten op dit gebied, niet de huisartsen. Anticonceptiecounseling kan best verder van de huisarts af gebeuren, net als de geboortezorg destijds bij de huisarts weg is gehaald. Wel is het goed om nauw samen te werken met de huisarts . Ik zou graag zien dat anticonceptiecounseling een specialisatie wordt in de opleiding tot verloskundige.’

Regie over vruchtbaarheid

Het is duidelijk dat Astrid dit werk met hart en ziel doet. ‘Het gaat mij zeer aan het hart dat vrouwen zelf de regie krijgen over hun vruchtbaarheid en kindertal, wanneer zij er plek voor heeft, en dat er geen kinderen worden geboren die niet gewenst zijn. Dat is toch dieptriest, die kinderen moeten er hun hele leven nog mee voort. En het heeft ook consequenties voor de maatschappij. Als anticonceptie laagdrempelig en gratis is, voorkom je heel veel maatschappelijke problemen. Als een moeder niet heel veel kinderen heeft kan ze wellicht wel werken, is er meer gelijkheid tussen mannen en vrouwen, en minder armoede. Je kunt hier nog veel bereiken, er is nog veel te doen en er is ontwikkeling mogelijk. Mannen en vrouwen weten de weg naar ons, en wij helpen ze verder bij hun gezinsplanning. We merken dat we ze daarmee een sprankje hoop bieden.’